İş Göremezlik / Maluliyet Tazminatı Talep Dilekçesi
[Tarih]
[Şirket Adı / İşveren Adı]
Yönetim Kurulu Başkanlığı'na / İnsan Kaynakları Müdürlüğü'ne
Konu: İş Kazası / Meslek Hastalığı Kaynaklı Maluliyet Tazminatı Talebi
Sayın Yetkili,
Şirketinizde [Pozisyon] olarak [İşe Başlama Tarihi] tarihinden bu yana görev yapmaktayım. [Kaza/Tanı Tarihi] tarihinde [kaza yeri / olayın kısa açıklaması] nedeniyle iş kazası / meslek hastalığına maruz kalmış; SGK tarafından yapılan inceleme sonucunda %[Maluliyet Oranı] iş göremezlik oranı ile malul sayıldığım saptanmıştır.
4857 sayılı İş Kanunu m.77 ve devamı ile Türk Borçlar Kanunu m.54–55 uyarınca, söz konusu kaza/meslek hastalığının meydana gelmesinde işverenin yükümlülüklerini yerine getirmediği kanaatindeyim. Şöyle ki:
- 6331 sayılı İSG Kanunu m.10 kapsamında risk değerlendirmesi yapılmamış / güncellenmemiştir.
- Kişisel koruyucu donanım temin edilmemiş ya da kullanımı denetlenmemiştir.
- Gerekli iş güvenliği eğitimleri verilmemiştir.
SGK tarafından tarafıma yapılan ve yapılacak ödemeler mahsup edilmek kaydıyla, uğradığım gelir kaybı, tedavi giderleri ve sürekli iş göremezlikten kaynaklanan maddi ve manevi zararlarımın tazminini talep etmekteyim.
Talebimi kabul etmenizi; aksi takdirde gerekli hukuki yollara başvurmak zorunda kalacağımı saygılarımla bildiririm.
[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[SGK Sigorta Sicil No]
[Adres]
[Telefon / E-posta]
[İmza]
EKLİ BELGELER
- SGK iş kazası / meslek hastalığı tespit belgesi
- SGK maluliyet oranı bildirimi
- Tedavi giderlerine ilişkin fatura ve belgeler
- Kazanın gerçekleştiğini gösteren varsa ifade tutanakları
- SGK hizmet ve prime esas kazanç dökümü (e-Devlet çıktısı)