İş Kazası Sonrası SGK'ya Şikâyet Dilekçesi
[Tarih]
Sosyal Güvenlik Kurumu
[İl] Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü'ne
Şikâyetçi: [Ad Soyad] — [T.C. Kimlik No] — [Adres] — [Telefon / E-posta]
Şikâyet Edilen İşveren: [Şirket Unvanı] — [Vergi No / MERSİS No] — [SGK İşyeri Sicil No] — [Adres]
Konu: İş Kazasının SGK'ya Bildirilmemesi / Geç Bildirilmesi Hakkında Şikâyet
AÇIKLAMALAR
I. İş Kazasının Gerçekleşmesi
Yukarıda bilgileri verilen işverenin işyerinde [pozisyon/unvan] olarak çalışmaktayım. [Kaza Tarihi ve Saati] tarihinde [kaza yeri: fabrika, şantiye, ofis vb.] konumunda [kazanın kısa tanımı: düşme, ekipman çarpması, kimyasal maruziyet vb.] nedeniyle iş kazası geçirdim.
Kaza sonucunda [yaralanmanın kısa açıklaması] yaralanması meydana gelmiş; [Hastane Adı] hastanesinde [tedavi süresi ve niteliği] tedavi görmüştür.
II. Bildirimin Yapılmaması / Geç Yapılması
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 13. maddesi uyarınca işveren, iş kazasını kazadan sonraki üç iş günü içinde SGK'ya bildirmekle yükümlüdür. Ancak işveren bu yükümlülüğü yerine getirmemiş / geç yerine getirmiştir:
[ ] Kaza tarihi olan [tarih] üzerinden [___ gün] geçmesine rağmen bildirim yapılmamıştır.
[ ] Bildirim [geç bildirim tarihi] tarihinde yapılmış olup yasal süre aşılmıştır.
III. Talep
Söz konusu iş kazasının SGK kayıtlarına gecikmesiz işlenmesini, işverene 5510/m.21 uyarınca gerekli idari para cezasının uygulanmasını ve işçilik alacaklarım ile tedavi giderlerimin eksiksiz karşılanmasına ilişkin gerekli işlemlerin başlatılmasını talep etmekteyim.
SONUÇ VE TALEP
Yukarıda açıklanan nedenlerle;
- İş kazasının SGK kayıtlarına derhal işlenmesine,
- Yasal bildirim süresini aşan işveren hakkında idari para cezası işlemi başlatılmasına,
- Geçici iş göremezlik ödeneği ve diğer yasal haklarımın eksiksiz sağlanmasına
karar verilmesini saygıyla arz ve talep ederim.
[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[Adres] / [İmza]
Ekler
- Kimlik fotokopisi
- Kazaya ilişkin hastane acil kayıt belgesi / taburcu raporu
- İş sözleşmesi sureti (varsa)
- Kaza tanıkları listesi (varsa)
- Kaza mahallini gösteren fotoğraflar (varsa)
Not: 5510 sayılı Kanun m.13 uyarınca bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeyen işverene her sigortalı için aylık asgari ücret tutarında idari para cezası uygulanır. İş kazası geç bildirimi hâlinde SGK'nın işverene rücu hakkı doğar; işçi bu durumdan bağımsız olarak tüm yasal haklarını kullanabilir. 2026 brüt asgari ücret: 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı: 53.919,68 TL.