Arabuluculuk Başvuru Dilekçesi (İşçi Alacağı)

[Tarih]

[İl] Adliyesi Arabuluculuk Bürosu'na

BAŞVURUCU:
Ad Soyad: [Ad Soyad]
T.C. Kimlik No: [T.C. No]
Adres: [Adres]
Telefon: [Telefon]

KARŞI TARAF:
Şirket Unvanı: [İşveren Şirket Adı]
Vergi / Ticaret Sicil No: [No]
Adres: [İşyeri Adresi]

UYUŞMAZLIK KONUSU:

• ☐ Kıdem Tazminatı: __________ TL
• ☐ İhbar Tazminatı: __________ TL
• ☐ Fazla Mesai Ücreti: __________ TL
• ☐ Yıllık İzin Ücreti: __________ TL
• ☐ Ücret Alacağı (_____ ay): __________ TL
• ☐ AGİ / Asgari Ücret Farkı: __________ TL
• ☐ Ulusal Bayram / Genel Tatil Ücreti: __________ TL
• ☐ Hafta Tatili Ücreti: __________ TL
• ☐ Diğer: ________________________________

AÇIKLAMALAR:

[İşe giriş tarihi], [işten çıkış tarihi], [fesih şekli ve nedeni]'ni kısaca açıklayın.

7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu m.3 uyarınca iş mahkemesine dava açılmadan önce arabulucuya başvuru dava şartıdır. Bu kapsamda yukarıda belirtilen alacak kalemlerine ilişkin arabuluculuk sürecinin başlatılmasını talep ederim.

Gereğini saygılarımla arz ederim.

[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[İmza]

Ekler: İş sözleşmesi, son 3 ay bordrosu, SGK hizmet dökümü, fesih bildirim belgesi (varsa)